Fiche patient & FICHE D’ADMISSION — PATIENT INTAKE : Modèle Word et Excel

Dans des services sous tension — urgences, consultations à flux tendu, domicile et télésuivi — l’écart entre un soin maîtrisé et un incident évitable se joue parfois à une ligne manquante. La fiche patient est le support de vérité qui synchronise identité, consentement, antécédents, traitements et décisions cliniques. Cette fiche réduit les erreurs, accélère les parcours, sécurise la traçabilité. Mal pensée, elle disperse l’information et fragilise le soin.

Le fondement du concept

Finalité. Rassembler, sur un support unique (papier ou numérique), les données essentielles à la décision clinique et à la coordination : qui est le patient, que risque-t-il, que prend-il, que faisons-nous, qui en porte la responsabilité, quand réévaluer.

Principes clés

Identification sans ambiguïté (au moins deux identifiants) et traçabilité des mises à jour.
Pertinence clinique : seulement l’information utile au point de soin, bien structurée.
Sécurité : allergies, contre-indications, facteurs de risque en zone haute (visibles en 1 seconde).
Consentement & confidentialité : bases légales du traitement des données, information du patient, droit d’accès.
Interopérabilité : champs codés (dates ISO, unités), vocabulaire normalisé interne, préparation à l’échange SI.

Anatomie d’une fiche patient (socle minimal)

Identité & contacts : nom, prénom, date de naissance, N° dossier/ID, téléphone, personne à prévenir.
Consentement & droits : consentement éclairé (date/motif), directives anticipées si présentes.
Allergies & risques : allergies (molécule/type/réaction), facteurs de risque majeurs, alertes.
Antécédents & traitements : médico-chirurgicaux, chroniques, traitements en cours (molécule/dose/forme/rythme).
Motif de consultation/admission : plainte principale, durée, contexte.
Constantes & scores : constantes vitales, échelles utiles (douleur, chute, score clinique local).
Examens & résultats clés : imagerie/biologie pertinents, dates et interprétations synthétiques.
Décisions & prescriptions : conduite à tenir, prescription, restrictions, examens planifiés.
Plan de soins & coordination : intervenants, rendez-vous, éducation du patient, critères de recontact.
Suivi & réévaluation : point à J+X, critères d’alerte, responsabilité nominative et signatures.

Qualité documentaire : 6 réflexes pour éviter les écarts

Deux identifiants toujours (ex. nom+date de naissance).
Dates/Heures horodatées (qui fait quoi, quand).
Allergies en tête de fiche, avec type de réaction.
Médication complète (dose, forme, unité, horaire).
Items obligatoires (cases à cocher) pour ne rien oublier en situation dégradée.
Versions & révisions visibles (v1.3, date), responsable du document identifié.

Modèles prêts à adapter

A) Fiche patient — Consultation (ambulatoire)

En-tête : Identité (2 identifiants) | Contact | Personne à prévenir
Bandeau sécurité : Allergies (médicament/réaction) | Risques (anticoagulants, grossesse, immunodépression)
Motif : plainte principale + contexte
Antécédents : médicaux/chirurgicaux/familiaux | Traitements en cours (molécule/dose/forme/horaire)
Examen clinique : points positifs/négatifs pertinents
Examens complémentaires : demandés / résultats clés
Décisions : diagnostic(s) de travail | prescription | conduite à tenir
Éducation & consentement : explications données, consentement recueilli (si acte)
Planification : contrôle à J+… | critères de recontact | coordonnées du référent
Traçabilité : professionnel·le, signature, horodatage

B) Fiche patient — Urgences (triage & première intention)

Identification rapide | Mode d’arrivée | Niveau de priorité (1–5)
Constantes initiales : FR, SpO₂, FC, TA, T°, GCS / douleur
Drapeaux rouges selon plainte (ex. douleur thoracique, AVC, sepsis)
Allergies — bandeau rouge
Motif & début | Contexte (traumatisme, toxiques, comorbidités)
Actions immédiates : sécurisation, voie veineuse, oxygène, prélèvements, imagerie prioritaire
Réévaluation : T0, T+30, T+60 (constantes + évolution)
Décision : sortie, observation, admission, transfert
Handover : résumé en 30 secondes, nom du récepteur, heure

C) Fiche patient — Hospitalisation (plan de soins)

Objectifs journaliers (médicaux/infirmiers/rééducation)
Prescriptions actives (avec reconduction/arrêt)
Courbe & bilans (vitales, diurèse, score de risque chutes/escarres)
Éducation & sortie : critères, ordonnances, rendez-vous, courrier au médecin traitant

Variantes par contexte clinique

Pédiatrie : gabarit de croissance, posologies/kg, statut vaccinal, consentement des titulaires de l’autorité parentale.
Gynéco-obstétrique : terme estimé, antécédents obstétricaux, RAI, facteurs de risque.
Gériatrie : autonomie (ADL/IADL), risques de chute/dénutrition, médicaments potentiellement inappropriés.
Psychiatrie : anamnèse orientée, facteurs de crise, plan de sécurité, ressources de soutien.
Dentaire/ORL : schémas dentaires, site/latéralité, antibioprophylaxie/allergies spécifiques.
Soins à domicile / télésuivi : objectifs, observance, alertes, canaux de contact, consentement télésanté.
Douleur/algologie : EVA/EN, traitements antalgiques en escalade, effets indésirables, plan de réévaluation.

Design (papier ou numérique)

Bandeau haut codé couleur pour allergies/risques (rouge/ambre/vert).
Colonnes structurées : motifs/constantes à gauche, décisions à droite.
Cases à cocher pour les champs critiques (identité, allergies, consentement, prescription signée).
Pictogrammes (allergies, grossesse, anticoagulants) pour lecture rapide.
Numérique : masques de saisie (dates, unités), listes de médicaments, règles de complétude, horodatage auto.
Accessibilité : police ≥ 10 pt, contraste suffisant, formulaires imprimables en N&B sans perte d’information.

Contrôle & amélioration continue

Indicateurs utiles

% de fiches avec 2 identifiants correctement renseignés
% de fiches allergies complétées
Délai médian consultation → décision
% de prescriptions traçables (molécule/dose/forme/heure)
Taux d’écarts documentaires en audit (avant/après plan d’action)

Boucle d’amélioration

Audits ciblés mensuels, revue avec les équipes, micro-formations de 15 minutes, mise à jour versionnée des modèles.

Mise en œuvre rapide (plan 48 h)

Choisir le socle (consultation/urgences/hospitalisation) et le décliner par service.
Rendre visibles les zones critiques (identité, allergies, consentement).
Standardiser la liste des champs (glossaire interne, unités).
Tester sur 10 dossiers, mesurer les oublis/erreurs, itérer.
Former 15 min × 3 équipes (lecture, remplissage, traçabilité).
Versionner & diffuser (papier + numérique), puis auditer à J+30.

Fiche_Patient_PretARemplir_v1.0 Download

Suivi_MultiPatients_Exemple Download

1) Mode d’emploi opérationnel (workflow terrain)

Avant l’accueil

Vérifier la dispo du modèle Word (version courante) et du classeur Excel v1.1.
Ouvrir le fichier patient vierge ou dupliquer une ligne dans Excel (ID unique).

À l’accueil / en consultation

Identifier le patient avec 2 identifiants (ID dossier + date de naissance).
Remplir le bandeau sécurité (allergies, risques majeurs).
Saisir motif, ATCD/traitements, constantes, puis décisions/prescriptions.
Cocher consentement si un acte est réalisé.

Après la consultation

Compléter plan de soins, coordination et RDV.
Signer/horodater suivi & traçabilité.
Reporter les éléments clés dans Excel (onglet Patients).
Vérifier la complétude % et résoudre les cellules rouges (obligatoires).

En fin de journée

Contrôler le dashboard (Indicateurs) : “À compléter”, consentements “Non”, RDV 7 jours.
Mettre à jour les listes si besoin (décisions, risques).

2) RACI minimal

Réception/Accueil (R) : identité (2 ID), coordonnées, personne à prévenir.
Infirmier·e / IDE (R) : bandeau sécurité, constantes, préparation dossier.
Médecin / Prescripteur (A) : motif, examen, décisions, prescriptions, signatures.
Référent Data/Qualité (C) : audit complétude, mise à jour modèles, formation flash.
Responsable de service (I/A) : arbitrages, objectifs KPI, validation versions.

3) Règles données & confidentialité (condensé)

Principe de minimisation : seulement l’info utile au soin.
Traçabilité : version des modèles (vX.Y) et horodatage des décisions.
Accès : fichiers stockés dans l’espace sécurisé (partage limité), pas de copies locales.
Anonymisation pour tout export hors soins/qualité.
Droit d’accès/rectification : référent data à désigner par service.

4) Contrôles qualité (checklist express)

2 identifiants renseignés sur la fiche Word et la ligne Excel
Allergies documentées (si aucune, indiquer “Aucune”)
Consentement coché si acte (Word et Excel)
Décision renseignée (Sortie/Obs/Admission/Transfert)
Prochain RDV si suivi nécessaire
Complétude ≥ 90 % (colonne Statut = OK)
Signature & date/heure (Word)

5) Indicateurs cibles (à afficher en “tuile”)

Complétude moyenne ≥ 95 % (hebdomadaire)
Lignes ‘À compléter’ = 0 à J+1
Consentement = Non : 0 pour actes réalisés
RDV < 7 jours : 100 % des sorties avec suivi
Temps d’enregistrement (accueil → dossier prêt) : ≤ 10 min (médian)

6) Cadence de revue

Quotidien (5 min) : tableau Patients filtré “À compléter” + RDV du jour.
Hebdo (15 min) : feuille Indicateurs + Qualité (champs manquants top 3).
Mensuel (30 min) : tendances, actions correctives (mise à jour modèle, micro-formation).

7) Plan de déploiement (J0 → J+30)

J0–J2

Valider charte (logo, couleurs) du Word & Excel.
Désigner Référent Data/Qualité par service.

J3–J7

Formation 15 min × équipes (lecture rapide de la fiche, complétude Excel).
Mise en prod v1.1 + jeu d’essai (10 dossiers).

J+14

Revue Qualité : top 3 champs manquants, ajustement listes (risques, décisions).
Publication v1.1.1 si nécessaire.

J+30

Revue Indicateurs : valider seuils, fixer objectifs Q4.
Décider ajout d’un onglet Hebdo (par service) et d’un export PDF automatisé (si besoin).

8) Messages prêts à publier (Teams/Email)

Message lancement (à copier-coller)

Dès aujourd’hui, nous utilisons la fiche patient v1.0 (Word) et le suivi multi-patients v1.1 (Excel).
Objectifs : info fiable, consentement tracé, suivi maîtrisé.
Pensez à renseigner 2 identifiants, allergies, décision, consentement.
Le tableau de bord signale les lignes À compléter. Merci de corriger avant 16h.

Rappel quotidien (08h30)

🔎 Qualité du jour : vérifiez les cellules rouges (obligatoires) et les RDV du jour. Cible “À compléter” = 0.

9) Annexe — mapping Word ↔ Excel (pour éviter les oublis)

ID Dossier / Nom / Prénom / DDN → colonnes A–D de Patients
Allergies / Risques (bandeau) → G–H
Motif / Décision / Consentement → I / P / R
Prochain RDV (plan de soins) → Q
Constantes complètes (Oui/Non) → N
Référent/Équipe → L

Pour passer de la “FICHE D’ADMISSION — PATIENT INTAKE” au déploiement opérationnel : workflow terrain, RACI, contrôles qualité, KPIs, audits, et plan de mise en œuvre. Copiable tel quel dans votre intranet / manuel.

FICHE D’ADMISSION — PATIENT INTAKE à Imprimer

Healthcare_Patient_Intake_Mint_v1 Download

1) Workflow d’admission (pas-à-pas terrain)

T0 — Accueil

Vérifier 2 identifiants (ID dossier + date de naissance).
Créer/étiqueter le dossier (ou ouvrir la fiche Word v1.0).
Saisir coordonnées + payeur/assurance (pièces reçues).

T+5 min — Sécurité immédiate

Renseigner BANDEAU SÉCURITÉ : allergies (substance/type/réaction) + risques majeurs (anticoagulants, grossesse, immunodépression).
Cocher “Identité vérifiée (2 ID)”.

T+7 min — Motif et contexte

Motif principal + début + contexte (champ obligatoire).
Langue préférée, interprète si requis, besoins spécifiques.

T+10 min — Historique & traitements

ATCD pertinents.
Médication en cours (molécule/dose/rythme) dans le tableau.

T+12 min — Triage & constantes

Priorité 1–5, drapeaux rouges.
TA/FC/FR/SpO₂/T°/IMC/douleur.

Avant prise en charge

Consentements (si acte), autorisations de contact (SMS/mail).
Orientation confirmée (service/spécialité).
Pièces scannées : ID, assurance, lettre de référence.

2) RACI admission (résumé)

Accueil/Secrétariat (R) : identité 2 ID, coordonnées, payeur, pièces.
IDE/Triage (R) : bandeau sécurité, constantes, priorité, drapeaux rouges.
Médecin (A) : validation du motif, décisions, consentement si acte.
Qualité/Data (C) : audits, listes de contrôle, mise à jour modèle.
Facturation (C/I) : complétude payeur, cohérence pièces.
Interprète (C) : si requis (traçabilité langue/consentement).

3) Checklists “immanquables”

En-tête

ID dossier
Date/heure
Service/Site

Sécurité

Allergies renseignées ou “Aucune”
Risques majeurs cochés
2 identifiants vérifiés

Clinique

Motif/histoire (obligatoire)
ATCD + traitements
Triage + constantes

Traçabilité

Consentement (si acte)
Pièces scannées
Signatures & horodatage

4) Indicateurs & cibles (à suivre chaque jour)

2 identifiants corrects ≥ 99 %
Allergies renseignées ≥ 98 %
Consentement tracé (si acte) = 100 %
Temps d’admission (arrivée → dossier prêt) médian ≤ 10 min
Dossiers renvoyés (incomplets) ≤ 1 %
Drapeaux rouges traités < 5 min = 100 %

5) Audit express (5 minutes/jour)

Échantillon 5 fiches/jour :
- 2 ID présents et concordants
- Allergies/risques complétés
- Motif obligatoire présent
- Triage + constantes présents
- Signatures/horodatage
Si ≥2 écarts majeurs / 5 fiches → micro-formation ciblée (10 min).

6) Gestion des risques & escalade

Drapeaux rouges (douleur toracique, détresse respi, déficit neuro, sepsis, hémorragie, grossesse + douleur) → priorité 1–2, IDE avertit médecin immédiat.
Langue / compréhension : si barrière, interprète et consentement adapté.
Anticoagulants : remonter systématiquement au prescripteur.

7) Données & confidentialité (condensé)

Minimisation : ne collecter que l’utile au soin/facturation.
Base légale & information patient : intégrer note en bas de fiche.
Accès restreint, stockage zone sécurisée, pas de copies locales.
Export statistique anonymisé.

8) Intégration “e-intake”

Champs obligatoires avec masques (dates ISO, listes).
QR code dossier collé sur fiche (renvoie au dossier SI).
Scan auto des pièces → indexation par ID.
Lien avec votre classeur Excel “Patients v1.1” pour le suivi (complétude %, statuts, RDV).

9) Plan de mise en œuvre (J0 → J+14)

J0–J2 : valider modèle v1.0 (logo/couleurs), publier emplacement unique.
J3–J5 : stand-up 10 min × équipes (remplissage express + “immanquables”).
J+7 : audit rapide (5 fiches), ajuster listes (risques, consentements).
J+14 : revue indicateurs, fixer cibles QSE, décider évolutions mineures.

10) Messages prêts à publier

Annonce

Dès aujourd’hui, on utilise la Fiche d’admission — Patient Intake (v1.0).
4 points à ne jamais manquer : 2 ID, Allergies, Motif, Consentement si acte.
Objectif : dossier prêt en 10 min et 0 drapeau rouge non traité.

Rappel quotidien (08:30)